شخصی سازی کارت شهروند الکترونیک

 کاربر گرامی چنانچه تاکنون موفق به دریافت کارت شهروند الکترونیک خود نشده اید فرم ذیل را تکمیل نمایید.
تذکر : با توجه به این مهم که اطلاعات مندرج در این فرم جهت شخصی سازی کارت بانکی به اداره خدمات نوین بانک عامل ارسال می گردد، خواهشمند است اطلاعات فردی را با دقت درج نمایید.

نام * :     نام باید فارسی باشد
نام خانوادگی * :     نام خانوادگی باید فارسی باشد
شناسه * :
رمز عبور * :    
نام پدر * :     نام پدر باید فارسی باشد
جنسیت * :
شماره شناسنامه * :
مقطع تحصیلی * :
تاریخ تولد * :
/ / 13
کدملی * :     کدملی 10 رقمی بدون فاصله یا خط تیره
شماره تلفن همراه * :
شماره تلفن ثابت * :     همراه با کد شهر و بدون فاصله یا خط تیره